formulir pendaftaran smp n 4 ngaringan tahun 2017



PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
                DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN
SMPN 4 SATU ATAP NGARINGAN
    Jl. Raya Bandungsari Pendem- Ds.Pendem, Kec.Ngaringan, Kab.Grobogan
Email: smppendem@yahoo.com,smppendem@yahoo

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
     1.    Nama Lengkap                                       : …………………………………………………………….
     2.    Jenis Kelamin                                         : …………………………………………………………….
     3.    NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional)   : …………………………………………………………….
     4.    NIK (Nomor Induk Kependudukan)       : …………………………………………………………….
     5.    Tempat, Tgl.Bln.Thn Lahir                      : …………………………………………………………….
     6.    Agama                                                    : …………………………………………………………….
     7.    Alamat                                                    : Jl. ……………………..Rt. ….. Rw. …… Dsn. …………
                                                                              Ds/Kel. ……………… Kec. ……………..Kab. ……….
     8.    Alamat Tempat Tinggal                          : Jl. ……………………..Rt. ….. Rw. …… Dsn. …………
                                                                             Ds/Kel. ……………… Kec. …………….. Kab. ………
     9.    Tempat Tinggal                                       : ( Bersama Orang Tua/ Kost / Lainnya )*
     10. Mode Transportasi ke Sekolah              : ( Sepeda Motor/ Jalan Kaki/ Lainnya )*
     11.  No. Telp/Hp. Yang bisa dihubungi          : …………………………………………………………….
     12.  No. KPS/KIP ( jika menerima)               : …………………………………………………………….
     13.  Sekolah /Madrasah Asal                        : …………………………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
     1.    Nama Lengkap           : a. Ayah                 : …………………………………………………………….
                                                b. Ibu                    : …………………………………………………………….
     2.    Tahun Lahir                 : a. Ayah                 : …………………………………………………………….
                                                b. Ibu                    : …………………………………………………………….
     3.    Pendidikan Terakhir    : a. Ayah                 : …………………………………………………………….
                                                b. Ibu                    : …………………………………………………………….
     4.    Pekerjaan                   : a. Ayah                 : …………………………………………………………….
                                                b. Ibu                    : …………………………………………………………….
     5.    Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)            :
            a. Ayah                                                     : (0-999.999/1 jt – 1.999.000 / 2 jt s.d 4.999.999 / 5 jt – 20 jt)*
            b. Ibu                                                       : (0-999.999/1 jt – 1.999.000 / 2 jt s.d 4.999.999 / 5 jt – 20 jt)*
     6.    Keterangan                 :                              a. Ayah         : ( Masih Hidup / Meninggal tahun ………………..)*
                                                b. Ibu                    : ( Masih Hidup / Meninggal tahun ………………..)*
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
     1.    Tinggi/Berat Badan                                    : …………  Cm/ ……….. kg
     2.    Jarak Rumah ke Sekolah                           : …………. Km
     3.    Waktu Tempuh ke Sekolah                        : …………..Jam …………menit
     4.    Anak  ke                                                   : …………. dari …………. saudara
     5.    Jumlah Saudara Kandung                          : …….. orang, JmlhAdik ……… orang, Jml Kakak …… orang
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
     1.    SHUS ( Surat Hasil US/UN                         : 2 lembar Fc dan legalisir Kepala Sekolah Asal
     2.    Pas photo 3 x 4 cm                                   : 4 lembar ( hitam putih)
     3.    Kartu Keluarga(KK),AKTE KELAHIRAN       : 2 lembar Fc
     4.    KPS/KIP/ ( jika menerima )                         : 2 lembar Fc
     5.    Kartu Ujian Nasional                                  : 2 lembar Fc
     6.    Akta Kelahiran/Struk Kelahiran                   : 2 lembar
     7.    KTP Orang Tua ( Bpk, Ibu )                        : 2 lembar
Keterangan :                                                                                                                 
*    Coret yang tidak perlu
     Isilah data dengan benar dan jelas
     Berkas dimasukkan ke dalam map                                       

                                                      
                                                                                                                                    Ngaringan, ….Juni 2017
                                                             Diketahui oleh
                                                      Orang Tua/Wali Murid CPD                                               Calon Peserta Didik
                                                      
                                                                                   

                                                         ………………………………..                                              ……………………………..

Komentar

Postingan populer dari blog ini

tugas tik kelas 9 a dan kelas 9b