formulir pendaftaran smp n 4 ngaringan tahun 2017

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN
SMPN 4 SATU ATAP NGARINGAN
Jl. Raya Bandungsari Pendem-
Ds.Pendem, Kec.Ngaringan, Kab.Grobogan
Email:
smppendem@yahoo.com,smppendem@yahoo
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama
Lengkap :
…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin :
…………………………………………………………….
3. NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………………………………….
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : …………………………………………………………….
5. Tempat, Tgl.Bln.Thn Lahir : …………………………………………………………….
6. Agama :
…………………………………………………………….
7. Alamat :
Jl. ……………………..Rt. ….. Rw. …… Dsn. …………
Ds/Kel. ……………… Kec. ……………..Kab. ……….
8. Alamat Tempat Tinggal : Jl. ……………………..Rt. ….. Rw. …… Dsn. …………
Ds/Kel. ……………… Kec. …………….. Kab. ………
9. Tempat Tinggal : ( Bersama Orang Tua/ Kost /
Lainnya )*
10.
Mode Transportasi ke Sekolah : ( Sepeda Motor/ Jalan Kaki/
Lainnya )*
11. No. Telp/Hp. Yang bisa dihubungi : …………………………………………………………….
12. No. KPS/KIP ( jika menerima) : …………………………………………………………….
13. Sekolah /Madrasah Asal : …………………………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama
Lengkap : a. Ayah : …………………………………………………………….
b.
Ibu :
…………………………………………………………….
2. Tahun
Lahir : a. Ayah : …………………………………………………………….
b.
Ibu :
…………………………………………………………….
3. Pendidikan
Terakhir : a. Ayah :
…………………………………………………………….
b.
Ibu : …………………………………………………………….
4. Pekerjaan : a. Ayah :
…………………………………………………………….
b.
Ibu :
…………………………………………………………….
5. Penghasilan
rata-rata perbulan (Rp) :
a. Ayah : (0-999.999/1
jt – 1.999.000 / 2 jt s.d 4.999.999 / 5 jt – 20 jt)*
b. Ibu : (0-999.999/1
jt – 1.999.000 / 2 jt s.d 4.999.999 / 5 jt – 20 jt)*
6. Keterangan : a. Ayah :
( Masih Hidup / Meninggal tahun ………………..)*
b.
Ibu : ( Masih Hidup /
Meninggal tahun ………………..)*
C. DATA
PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi/Berat
Badan :
………… Cm/ ……….. kg
2. Jarak
Rumah ke Sekolah :
…………. Km
3. Waktu
Tempuh ke Sekolah :
…………..Jam …………menit
4. Anak ke :
…………. dari …………. saudara
5. Jumlah
Saudara Kandung :
…….. orang, JmlhAdik ……… orang, Jml Kakak …… orang
D. LAMPIRAN
YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. SHUS
( Surat Hasil US/UN :
2 lembar Fc dan legalisir Kepala Sekolah Asal
2. Pas
photo 3 x 4 cm :
4 lembar ( hitam putih)
3. Kartu
Keluarga(KK),AKTE KELAHIRAN : 2
lembar Fc
4. KPS/KIP/
( jika menerima ) :
2 lembar Fc
5. Kartu
Ujian Nasional :
2 lembar Fc
6. Akta
Kelahiran/Struk Kelahiran :
2 lembar
7. KTP
Orang Tua ( Bpk, Ibu ) :
2 lembar
Keterangan
:
* Coret yang tidak perlu
Isilah data dengan benar dan jelas
Berkas dimasukkan ke dalam map
Ngaringan, ….Juni 2017
Diketahui oleh
Orang
Tua/Wali Murid CPD Calon
Peserta Didik
………………………………..
……………………………..
Komentar
Posting Komentar